The voice of the planet

Semtsi cabecera 2

El comportamiento, las enfermedades infecciosas y la salud pública

A pesar de los logros obtenidos en los últimos años, la carga de enfermedad en los países de renta media y baja, sigue liderada por enfermedades infecciosas como la diarrea y las infecciones respiratorias agudas, mientras que la mortalidad y la morbilidad asociadas al VIH, la tuberculosis, la malaria y las enfermedades tropicales desatendidas (ETD) siguen siendo elevadas.

Autora:
María Romay Barja (Miembro de la SEMTSI)

El mundo ha sido testigo, en las últimas décadas, de una oleada de brotes de enfermedades infecciosas, entre las que destacan el Zika y la COVID-19. Esta tendencia apunta a una posible era de las enfermedades infecciosas marcada por constantes brotes de patógenos emergentes, reemergentes y endémicos que se propaguen ayudados por la conectividad global y el cambio climático1. Como sabemos, las principales causas de este nuevo perfil de las enfermedades infecciosas están relacionadas con la actividad humana: la deforestación, la urbanización, el crecimiento demográfico, el aumento del intercambio de mercancías y personas, junto con la crisis de los sistemas sanitarios y de salud pública2

De igual manera, la mayoría de las intervenciones necesarias para la prevención y el control de las enfermedades infecciosas son intervenciones no farmacológicas que dependen de cambios en el comportamiento de la población para tener éxito como son: el diagnóstico, la adherencia al tratamiento, los hábitos de higiene, la vacunación, el saneamiento medioambiental, el control vectorial, la educación sexual, reducir el contacto con la fauna salvaje y el ganado, la seguridad alimentaria y una alimentación sana, la conservación de la biodiversidad y la lucha contra el cambio climático3.

En definitiva, el comportamiento de un individuo determina, en gran medida, su salud, pero cuando hablamos de enfermedades infecciosas, el comportamiento de un individuo puede determinar, además, la salud de los que le rodean. La adherencia o no a los hábitos saludables (una dieta sana, hacer ejercicio, no fumar…) son comportamientos que marcarán nuestro estado de salud, pero la adherencia o no a las medidas para la prevención y el control de la transmisión de una enfermedad infecciosa como el uso de una mosquitera o el uso del preservativo, no solo nos afecta como individuos, sino como comunidad. Tener conciencia de ese papel y adherirnos a las medidas preventivas no es siempre fácil y depende de múltiples factores internos y externos que necesitan ser estudiados para poder diseñar políticas y sistemas de salud pública eficientes.

Semtsi fotos 1 1

Mientras que la utilidad de estudiar los hábitos en las enfermedades crónicas como los relacionados con el tabaquismo o el alcoholismo y más recientemente, la alimentación y el ejercicio físico va calando en la salud pública, la importancia del comportamiento en la prevención y control de las enfermedades infecciosas parece recobrar relevancia únicamente cuando ocurre una epidemia como la del VIH/SIDA, el Ébola y más recientemente con la COVID-19. Conocer los comportamientos relacionados con la salud a nivel individual, comunitario y nacional es esencial para lograr los resultados sanitarios deseados. En los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), más de 3 millones de muertes prematuras de personas menores de 75 años podrían haberse evitado con mejores intervenciones de prevención y asistencia sanitaria3. Esto supone más de una cuarta parte de todas las muertes. De estas muertes, alrededor de 1,9 millones se consideraron evitables mediante una prevención eficaz y otras medidas de salud pública, y más de 1 millón se consideraron tratables mediante intervenciones sanitarias más eficaces y oportunas. Las enfermedades infecciosas, como la neumonía, la diarrea y la malaria, siguen siendo una de las principales causas de muerte en menores de 5 años4. Más de la mitad de estas muertes podrían reducirse en gran medida a través de la adherencia a comportamientos como la lactancia materna, la utilización eficaz de mosquiteras, la adherencia a la terapia de rehidratación oral y la vacunación5. La aplicación de las medidas preventivas, la búsqueda o no de un diagnóstico, la adherencia al tratamiento y el control vectorial dependen fundamentalmente de la aceptación y la participación ciudadana.

Semtsi fotos 2 1

El estudio del comportamiento abarca prácticamente todos los aspectos relacionados con la salud y está dirigido a entender los comportamientos de la población general o grupos específicos como pacientes y también, de los profesionales sanitarios, ya que el comportamiento de los profesionales sanitarios es fundamental para una adecuada prestación y el asesoramiento a la población. Sin embargo, el uso de la mejor evidencia científica no es óptimo ni por el paciente ni por los profesionales sanitarios. Además, muchas veces, la propia actitud del profesional sanitario o su desconocimiento suponen una barrera para el acceso al diagnóstico y la adherencia al tratamiento, como ocurre con el Chagas en España o el desconocimiento a la guía terapéutica nacional del paludismo en Guinea Ecuatorial6,7. Hay estudios que nos muestran como el 40 % de los pacientes no reciben cuidados de acuerdo a la evidencia científica actual, y que el 25 % de la atención prestada no es necesaria o es potencialmente perjudicial8,9 como ocurre con el uso de los antimicrobianos10. Los comportamientos de los trabajadores sanitarios y de quienes desempeñan un papel en los sistemas de salud también deben estudiarse para comprender, abordar y lograr así mejores resultados sanitarios.

Semtsi fotos 3 1

Las ciencias del comportamiento

Las ciencias del comportamiento se basan en diversas disciplinas, como la psicología, la sociología, la antropología y la economía. La caja de herramientas metodológicas para estudiar el comportamiento contiene un amplio abanico de opciones en función de la perspectiva teórica aplicada, el comportamiento de interés y la pregunta de investigación específica (ya se trate de comprender las causas de un comportamiento concreto o de cómo podría reaccionar la gente ante una iniciativa de salud pública). Las opciones incluyen métodos cuantitativos y cualitativos en forma de ensayos, encuestas, observación participante, entrevistas en profundidad o grupos de discusión.

Los estudios del comportamiento son fundamentales para comprender por qué se producen determinados comportamientos y procesos de toma de decisiones, investigando los factores impulsores y los obstáculos de los comportamientos relacionados con la salud. Así, la Teoría del Comportamiento Planificado (TPB en inglés) sugiere que las actitudes y la autoeficacia, son los mejores predictores de intención de realizar un comportamiento11. Por su parte, el Modelo de Creencias sobre la Salud (HBM) incluye la percepción de la gravedad y de las barreras sociales, físicas o psicológicas, así como de los beneficios como factores decisivos para adoptar un comportamiento12. De forma que la percepción del riesgo, y algunas variables psicológicas, como el miedo o la ansiedad, son parte importante de las actitudes que condicionan nuestro comportamiento. Por su parte, el estudio de los Conocimientos, Actitudes y Prácticas (KAP), considera el conocimiento como la base y la actitud como la fuerza motriz del cambio de comportamiento13. Aunque el conocimiento de una medida preventiva es absolutamente imprescindible para llevarla a cabo, sabemos que tener ese conocimiento no es garante de generar cambios de comportamiento, es más, los comportamientos saludables pueden no ocurrir incluso cuando existe conciencia, intención y capacidad14. Por otro lado, el papel de la alfabetización en salud, entendida como nuestra capacidad para acceder, entender y utilizar la información de forma que le permita promover y mantener una buena salud, también debe tenerse en cuenta. Finalmente, el modelo COM-C señala tres factores (Capacidad, Oportunidad y Motivación) que pueden actuar como impulsores o como barreras del Comportamiento en salud15. La capacidad y la motivación son factores individuales mientras que la oportunidad es un factor contextual. Estos factores interactúan de forma que la motivación se ve afectada por la oportunidad y la capacidad.

Semtsi fotos 4 2

En definitiva, los comportamientos relacionados con salud son multicausales y dinámicos, es decir, varían a lo largo de la vida, las cohortes, el tiempo y operan en un contexto específico a nivel cognitivo, social y ambiental, por lo que es necesario monitorizarlos con frecuencia. Si bien, aproximadamente la mitad de la carga mundial de patologías se debe a factores de estilo de vida y de comportamiento16, a menudo, los comportamientos en salud interactúan con los determinantes sociales de la salud, que incluyen las condiciones en que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen, así como el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que configuran las condiciones de la vida cotidiana y los resultados sanitarios. La distinción y la relación entre los determinantes más amplios que operan a nivel social y económico y los factores conductuales que afectan a la toma de decisiones relacionadas con la salud de las personas en contextos más pequeños y específicos, no están bien documentadas, a pesar de que ambas perspectivas son complementarias y necesarias para lograr mejores resultados sanitarios y reducir las desigualdades.

Las estrategias de salud pública

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que el estudio del comportamiento es pertinente en todos los ámbitos de la salud incluyendo las estrategias de One Health y que aplicar el conocimiento sobre el comportamiento en salud en el diseño de estrategias centradas en las personas, es fundamental para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible, luchar contra la pobreza, reducir las inequidades sanitarias y promover la igualdad17.

La evidencia generada por las ciencias del comportamiento debe ser utilizada para diseñar estrategias de salud pública y servicios más eficientes, pero cambiar los comportamientos en salud no es fácil y muchas veces no lo hemos abordado bien. La suposición de que, de algún modo, todos sabemos intuitivamente cómo cambiar el comportamiento de la población y no necesitamos malgastar recursos para demostrar “lo obvio”, ha demostrado ser errónea18. Ignorar el conocimiento acumulado por las ciencias del comportamiento ha conducido repetidamente a intervenciones ineficaces que han costado mucho dinero, recursos y oportunidades perdidas.

Semtsi fotos 5 1

Pero, además, se necesitan enfoques de prevención basados en la evidencia generada por las ciencias del comportamiento y sostenibles a largo plazo. Mejorar los comportamientos en salud juega un papel principal dentro de la estrategia WASH (Water, Sanitation and Hygiene), que tan importante es para el control de muchas de las enfermedades infecciosas y la desnutrición. Sin embargo, a pesar de que las instalaciones de agua, saneamiento e higiene han mejorado a nivel mundial, a menudo estas instalaciones están infrautilizadas porque no se ha trabajado bien en el diseño de las estrategias de salud públicas necesarias para producir esos cambios en las actitudes y los comportamientos de la población19. Lo mismo ocurre con las estrategias de diagnóstico o de adherencia al tratamiento de muchas de las enfermedades infecciosas como la tuberculosis. Las investigaciones demuestran que es necesario basar esas estrategias en la evidencia científica específica generada por las ciencias del comportamiento tanto de la población como de los profesionales de la salud para crear servicios sostenibles y maximizar el impacto en la salud pública20.

A pesar de que la importancia de generar cambios de comportamiento para la prevención y control de las enfermedades desatendidas ha estado siempre recogida en las hojas de ruta de lucha contra las ETD,  el objetivo de cambiar los comportamientos en salud para la prevención de estas enfermedades  sigue siendo relativamente nuevo y su diseño y aplicación están mucho menos normalizados en comparación con los enfoques de tratamiento farmacológico establecidos20. Por su parte, el estudio de las percepciones y conductas relacionadas con las enfermedades parasitarias en diferentes sociedades, ha demostrado que abordar únicamente los aspectos biológicos y médicos no es suficiente para prevenirlas y controlarlas, ya que es necesario conocer y abordar las conductas y creencias asociadas. Así pues, la colaboración intersectorial y multidisciplinar es esencial para el diseño de las estrategias de prevención y control de las enfermedades tropicales emergentes y reemergentes. Sabemos que la participación comunitaria es vital para el control integrado de la gestión de vectores y prevenir la aparición de focos epidémicos, pero todavía falta mucho para que el comportamiento de la poblacion sea el pilar de nuestras intervenciones.

En definitiva, es evidente la relación entre el comportamiento humano y las enfermedades infecciosas. No solo en su transmisión, sino también en su prevención y control. Sin embargo, todavía hoy, gastamos más presupuesto en paliar que en prevenir y cuando se decide invertir en prevención, muchas veces se recurre a la intuición, en vez de a la ciencia, para diseñar dichas estrategias.

Mejorar el diseño y la evaluación de las estrategias de control requiere en primera instancia un mejor conocimiento del comportamiento humano, su variabilidad y los factores que determinan su cambio. Estas respuestas pueden variar enormemente y dependen de las circunstancias culturales, las particularidades de la infección y el contexto.

La mayoría de las medidas para lograr la prevención y control de las enfermedades infecciosas son intervenciones no farmacológicas, que conllevan cambios de comportamiento y, por lo tanto, dependen fundamentalmente de la aceptación y adherencia de la población para alcanzar el impacto deseado. Debemos fomentar la realización de estudios del comportamiento para utilizar sus resultados en el diseño de estrategias y servicios más eficientes.

La OMS y el Comportamiento en Salud

En septiembre del 2020, la OMS aprueba el European Programme of Work, 2020–2025 United Action for Better Health que se basa en cuatro pilares, entre ellos el estudio de los comportamientos y sus factores sociales y culturales “para generar nuevos conocimientos científicos que ayuden a los países a optimizar la utilización de los servicios, la adherencia al tratamiento, el autocuidado y los modos de vida individuales y colectivos, más allá del ámbito biomédico, mediante la utilización de las ciencias del comportamiento”.

Dos años después, España se adhirió al “Marco de Acción Regional Europeo sobre los estudios de comportamiento para una salud equitativa, 2022-2027” (EUR/RC72/R1) en la que se compromete a “promover el uso de los estudios de Comportamiento en Salud (CeS, BCI en inglés) para generar evidencia científica que sirva para desarrollar políticas de salud pública centradas en las personas” y en el 2023 nombra al Instituto de Salud Carlos III punto focal para los estudios CeS.

En mayo del 2023, la Asamblea General de la OMS adoptó una resolución en la que se explica la importancia del uso de las ciencias del comportamiento para una mejor salud, aprobando un compromiso para aplicar este enfoque en todo el mundo.

“El comportamiento es uno de los factores que más influyen en la salud y el bienestar. No podemos luchar contra las pandemias, eliminar las enfermedades transmisibles, frenar la resistencia a los antimicrobianos o combatir el cáncer y la hipertensión sin centrarnos en los comportamientos relacionados con la salud.”
Dr Hans Henri P. Kluge, WHO Regional Director for Europe, January 2023

SEMTSI firma
Semtsi firma 1

Autora:

María Romay Barja
Miembro de la SEMTSI
Investigadora del Instituto de Salud Carlos III
Punto focal OMS para el estudio del Comportamiento en Salud

mromay@isciii.es
@RomayBarja

Referencias

    1. Gerald T. Keusch keusch@bu.edu, John H. Amuasi, Danielle E., and Linda Saif Pandemic origins and a One Health approach to preparedness and prevention: Solutions based on SARS-CoV-2 and other RNA viruses. PNAS 2022 119 (42) e2202871119.
    2. Baker, R.E., Mahmud, A.S., Miller, I.F. et al. Infectious disease in an era of global change. Nat Rev Microbiol 20, 193–205 (2022).
    3. https://www.oecd-ilibrary.org/sites/ec2b395b-en/index.html?itemId=/content/component/ec2b395b-en.
    4. https://data.unicef.org/topic/child-survival/under-five-mortality/#:~:text=The%20under%2Dfive%20mortality%20rate,5%20years%20of%20age%20died.
    5. Jones G, Steketee RW, Blac RE, Bhutta ZA, Morris SS, Bellagio Child Survival Study Group. How many child deaths can we prevent this year? The Lancet, 2003; 362(9377): 65–71.
    6. Iglesias-Rus L, Romay-Barja M, Boquete T, Benito A, Blasco-Hernández T. The role of the first level of health care in the approach to Chagas disease in a non-endemic country. PLoS Negl Trop Dis. 2019 Dec 16;13(12):e0007937. doi: 10.1371/journal.pntd.0007937. PMID: 31841503; PMCID: PMC6913928.
    7. Blanco M, Suárez-Sanchez P, García B, Nzang J, Ncogo P, Riloha M, Berzosa P, Benito A, Romay-Barja M. Knowledge and practices regarding malaria and the National Treatment Guidelines among public health workers in Equatorial Guinea. Malar J. 2021 Jan 7;20(1):21. doi: 10.1186/s12936-020-03528-7. PMID: 33413402; PMCID: PMC7789308.
    8. R. Grol Successes and failures in the implementation of evidence based guidelines for clinical practice Med Care, 39 (Suppl 2) (2001), pp. 1146-1154.
    9. Janice Davies, Paul Ireland, Heather Buchan, Closing the knowing–doing gap, Evidence-based Healthcare and Public Health, Volume 9, Issue 5, 2005, Pages 361-364,.
    10. Cisneros Herreros JM, Peñalva Moreno G. Crisis of antibiotics: Health professionals, citizens and politicians, we are all responsible. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2018 May;36(5):259-261. English, Spanish. doi: 10.1016/j.eimc.2018.02.002. Epub 2018 Mar 19. PMID: 29567031.
    11. Ajzen I. The theory of planned behaviour: reactions and reflections. Psychol Health. 2011 Sep;26(9):1113-27. doi: 10.1080/08870446.2011.613995. PMID: 21929476.
    12. Rosenstock, I. M. 1974 The health belief model and preventive health behavior. Health Educ. Q. 2, 354–386.
    13. Launiala, A. (2009) How Much Can a KAP Survey Tell Us about People Knowledge, Attitude, and Practice? Some Observations from Medical Anthropology Research on Malaria in Pregnancy in Malawi. Anthropology Maternal Journal, 11, 1-13.
    14. Datta S, Mullainathan S. Behavioral design: A new approach to development policy. Review of Income and Wealth, 2014; 60(1): 7–35.
    15. Michie, S., van Stralen, M.M. & West, R. The behaviour change wheel: A new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implementation Sci 6, 42 (2011). https://doi.org/10.1186/1748-5908-6-42.
    16. McGinnis JM, Williams-Russo P, Knickman JR. The case for more active policy attention to health promotion. Health affairs, 2002; 21(2): 78–93.
    17. WHO Behavioural sciences for better health SEVENTY-SIXTH WORLD HEALTH ASSEMBLY; WHA76.7 Agenda item 16.6   30 May 2023.
    18. Kelly MP, Barker M. Why is changing health-related behaviour so difficult? Public Health. 2016 Jul;136:109-16. doi: 10.1016/j.puhe.2016.03.030. Epub 2016 May 13. PMID: 27184821; PMCID: PMC4931896.
    19. WaterAid. Handwashing and Hygiene: measuring Behaviour Change. 2015 Available at https://washmatters.wateraid.org/blog/handwashing-and-hygiene-measuring-behaviour-change [accessed October 19, 2019].
    20. Sherrelle Parke, Nurudeen Dauda, Ruth Ayarza, Behaviour Insight Shadowing: examining daily life settings for the prevention of neglected tropical disease, International Health, Volume 14, Issue Supplement_2, September 2022, Pages ii25–ii32, https://doi.org/10.1093/inthealth/ihac042.

MÁS ARTICULOS

Share This