Enfermedades emergentes transmitidas por vectores

Las enfermedades emergentes y reemergentes transmitidas por vectores son un importante problema de salud pública a nivel global. El cambio climático, la urbanización, la globalización, el comercio, la explotación ganadera y agrícola, así como la evolución de los patógenos y determinados factores sociales y demográficos, crean condiciones favorables para la expansión y transmisión de patógenos y vectores. Su control es un desafío y requiere continuar mejorando la vigilancia, la investigación y las intervenciones de salud pública. Los días 11 y 12 de mayo se celebró en Zaragoza la XII Reunión de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional, poniendo el foco en las Enfermedades emergentes transmitidas por vectores, y el papel de estos en la transmisión tanto de enfermedades autóctonas como importadas y la influencia de cambios globales en su aumento. En la reunión se presentaron actualizaciones y se discutieron nuevas estrategias para abordar estas enfermedades emergentes¹.

Autor:
SEMTSI

Las enfermedades transmitidas por vectores (ETV) son una preocupación importante de salud pública a nivel global, y la necesidad de planes para su prevención y control es crítica. Estos planes deben estar basados en evidencia, ser amplios en su contenido y adaptados al contexto local para ser efectivos. En este sentido, se publica recientemente el Plan Nacional de Prevención, Vigilancia y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores², el cual promueve la realización de nuevos mapas de riesgo y la adopción de medidas de control adaptadas a distintos escenarios desde un enfoque One Health. La primera fase del Plan estará centrada en las enfermedades y riesgos producidos por mosquitos de los géneros Culex y Aedes. La estrategia contempla el impulso a las «iniciativas de ciencia ciudadana» que permitirán la participación de la población en la vigilancia y control de los vectores. El Plan está alineado con otras estrategias desarrolladas por el Gobierno de España, como el Plan Estratégico de Salud y Medio Ambiente³ o el Programa de Vigilancia de la Fiebre del Nilo Occidental desarrollado por el Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación⁴.

La Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI)⁵ también abordó este desafío en su XII Reunión monográfica este año, creando un espacio dedicado a la actualización y discusión de las ETVs. Estas enfermedades probablemente nos han acompañado desde muy antiguo, se han encontrado fósiles de mosquitos y garrapatas en ámbar que datan del período Cretácico (145-66 millones de años atrás), lo que indica que estos artrópodos vectores tienen una larga historia evolutiva y han coexistido con diversos hospedadores vertebrados^6,7. Se ha detectado ADN antiguo de patógenos que causan ETVs en restos humanos de diferentes sitios arqueológicos y períodos históricos. Por ejemplo, se ha encontrado ADN de Plasmodium falciparum (uno de los agentes causales de la malaria) en momias egipcias de hace 4 000 años⁸, de Yersinia pestis (el agente causante de la peste) en esqueletos desde la Edad del Bronce hasta la Edad Media⁹, y de Borrelia burgdorferi (causante de la enfermedad de Lyme) en una momia de 5 300 años de los Alpes¹⁰.

Los registros históricos y los análisis filogenéticos se han utilizado para reconstruir el surgimiento y la propagación de ETVs. Indicando, por ejemplo, que la malaria causada por P. falciparum fue introducida en las Américas por colonizadores europeos y esclavos africanos¹¹, y que el dengue se originó en África y se dispersó a Asia y las Américas a través de movimientos humanos y el comercio¹². Estas evidencias paleológicas pueden ayudar a comprender patrones y procesos pasados de las ETVs y predecir escenarios futuros en condiciones ambientales y socioeconómicas cambiantes. En la conferencia inaugural de la Reunión SEMTSI Jorge Alvar¹³ nos mostró como, también desde antiguo, las enfermedades tropicales, incluyendo algunas ETV, han sido reflejadas en el arte (Imagen 1).

Imagen 1. Cerámicas prehistóricas peruanas que muestran evidencias de afecciones oronasales compatibles con la uta una fase de leishmaniasis. Fuente: Colección Wellcome, cortesía del Museo Americano de Historia Natural. https://wellcomecollection.org/works/bpnq8xht/items

Hubo un espacio dedicado a las enfermedades transmitidas por garrapatas (ETG), un problema de salud pública en muchos países, incluido España. Estos vectores transmiten un grupo heterogéneo de infecciones causadas por bacterias, virus y parásitos. Algunas de las más frecuentes se muestran en la siguiente tabla¹⁴:

Una ETG menos frecuente pero potencialmente grave es la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, causada por el virus del mismo nombre (CCHFV por sus siglas en inglés) y transmitida por garrapatas del género Hyalomma (Imagen 2). Aunque el número de casos en España es limitado, esta infección puede provocar brotes graves, con una tasa de letalidad de hasta el 40%. El virus también se puede transmitir al manipular animales de ganado, y la transmisión de persona a persona puede ocurrir como resultado del contacto cercano con la sangre, secreciones, órganos u otros fluidos corporales de personas infectadas. El manejo de los casos consiste en el tratamiento de los síntomas ya que no existe un tratamiento específico.

Imagen 2. Hyalomma marginatum, vector de la fiebre hemorrágica Crimea-Congo. Fuente: Fundación iO https://fundacionio.com/que-hacer-en-la-consulta-de-atencion-primaria-ante-una-picadura-de-garrapata/

El virus CCHFV está incluido en la lista de la Organización Mundial de la Salud de patógenos prioritarios para investigación y desarrollo¹⁵.

En la XII Reunión SEMTSI, José Antonio Oteo¹⁶ nos brindó una actualización exhaustiva sobre la vigilancia, el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento de estas enfermedades en España. Entre las aportaciones de este experto destacan el estudio de la distribución geográfica y estacional de las garrapatas, la descripción de nuevos agentes patógenos transmitidos por estas, como el virus CCHF o la bacteria Candidatus Neoehrlichia mikurensis, y el desarrollo de técnicas moleculares para la identificación rápida y precisa de los microorganismos transmitidos por garrapatas.

Para prevenir las ETG se recomienda evitar las zonas infestadas, usar ropa adecuada, repelentes, revisar el cuerpo después de estar al aire libre y extraer las garrapatas lo antes posible con unas pinzas, idealmente bajo la supervisión de un experto¹⁷.

Entre las ETVs hay tres de importancia global por su rápida emergencia y propagación: dengue, zika y chikungunya. Estas son causadas por virus de los géneros Flavivirus (dengue y zika) y Alphavirus (chikingunya), que son transmitidos principalmente por mosquitos del género Aedes. Carlos Brites¹⁸ nos presentó un resumen de la situación actual de estas tres enfermedades, que en un periodo reciente han alcanzado cifras récord a nivel global, principalmente en las Américas y en asociación a cambios globales, como el cambio climático, la urbanización descontrolada y la movilidad de personas.

El dengue es la enfermedad transmitida por artrópodos más prevalente a nivel mundial, con entre 100 y 400 millones de infecciones cada año. Es endémica en más de 100 países, principalmente en regiones tropicales y subtropicales. Provoca una enfermedad febril que puede variar de leve a severa, con manifestaciones hemorrágicas y shock en algunos casos¹⁹. El Zika se considera una ETV emergente que provoca una enfermedad febril leve que puede ser asintomática en la mayoría de los casos. Sin embargo, también puede causar malformaciones congénitas (como la microcefalia) y complicaciones neurológicas (como el síndrome de Guillain-Barré) en algunos casos²⁰. Mientras que chikungunya se considera una enfermedad viral reemergente, la cual es responsable de una enfermedad febril que se caracteriza por un dolor articular intenso y debilitante que puede persistir durante meses o años²¹. El diagnóstico clínico de estas tres enfermedades es complicado en áreas coendémicas, pues presentan síntomas comunes, por lo que es importante el acceso a pruebas de laboratorio. No existe un tratamiento específico para estas enfermedades, de modo que el manejo de los casos se enfoca en combatir la fiebre y los dolores articulares utilizando antipiréticos y analgésicos adecuados, además de administrar líquidos al paciente y brindarle descanso.

Como nos explicó Carlos, la región de las Américas acumula una importante carga de enfermedad por estas ETVs. En el año 2022 se notificaron más de 2,8 millones de casos de dengue (con una incidencia acumulada de 283,39 casos por 100 000 habitantes), 40 000 casos de Zika y 270 000 de chikungunya²².

En Europa los casos autóctonos de estas enfermedades han sido esporádicos y limitados a zonas con presencia de mosquitos vectores (Aedes albopictus, Aedes aegypti) (Imagen 3). No obstante, el riesgo de transmisión podría incrementarse con el aumento de la temperatura y los viajes internacionales. La llegada de casos importados de dengue, chikungunya y Zika desde áreas epidémicas y endémicas se ve favorecida por el traslado y desplazamiento humano hacia dichas regiones, lo cual resalta la necesidad de potenciar la concienciación, de ciudadanos y profesionales de la salud, sobre estas enfermedades.

Imagen 3. Aedes albopictus, el mosquito tigre a colonizado distintas regiones de Europa, donde podría actuar como vector de dengue, zika y chikungunya a partir de casos infectados. Fuente: Fundación iO https://fundacionio.com/salud-io/one-health/entomologia-para-todos/aedes/aedes-albopictus/

A nivel global, el control y la prevención de estas tres ETVs dependen de la reducción de los criaderos de mosquitos y de la exposición humana a sus picaduras, así como de la detección temprana y el manejo de casos y brotes. La vigilancia y el seguimiento de estas enfermedades son esenciales para medir su carga e impacto en los sistemas de salud y en las poblaciones donde son endémicas.

Un buen ejemplo de sistema de vigilancia y control de ETVs nos fue presentado en la reunión por Irene Serafín²³, quien nos habló del sistema de Vigilancia Entomológica en las Islas Canarias y sus retos y logros tras diez años desde su implementación. Durante más de una década, la Dirección General de Salud Pública del Gobierno de Canarias y el Instituto Universitario de Enfermedades Tropicales y Salud Pública de la Universidad de La Laguna han liderado la implementación de un sistema de vigilancia entomológica en las islas, el cual cuenta con la participación ciudadana como uno de sus fundamentos principales²⁴. El objetivo de este programa es la detección precoz de la introducción de mosquitos invasores y la implementación de medidas de control para impedir su establecimiento. Gracias a esta actividad se pudo detectar la presencia de Aedes aegypti, vector de enfermedades como el dengue, zika, chikungunya y fiebre amarilla, en Fuerteventura (año 2017), La Palma (año 2022) y en el puerto de Santacruz de Tenerife (año 2022)^25,26^,27. Para la vigilancia, el sistema cuenta con dispositivos en los principales puntos de entrada de mosquitos en el archipiélago, como puertos, aeropuertos y en zonas turísticas. Y también se realizan actividades de control vectorial, educación sanitaria y participación comunitaria. Tras estos hallazgos, se han intensificado las labores de vigilancia y control en las zonas afectadas, sin que se hayan encontrado más ejemplares del vector. Gracias a la detección el riesgo de establecimiento y transmisión de enfermedades es reducido, limitándose también la introducción a Europa continental, con el consiguiente riesgo de brotes locales.

El clima es un factor que influye de manera importante en la distribución y la dinámica de las enfermedades transmitidas por vectores. Un ejemplo que pudimos discutir en Zaragoza fue el de los mosquitos, como los del género Aedes, responsables de la transmisión del dengue, entre otros patógenos y los del género Anopheles, entre los que se encuentran especies transmisoras de los protozoos causantes de la malaria. Los mosquitos tienen ciclos de vida que dependen de la temperatura, la humedad y la precipitación. Por lo tanto, los cambios climáticos pueden afectar a la abundancia, la supervivencia y el comportamiento de los vectores, así como a la incidencia de algunas enfermedades que transmiten. Xavier Rodó²⁸ nos mostró que, para predecir y controlar el impacto del clima en el dengue y la malaria, se han desarrollado modelos de simulación que integran datos climáticos, entomológicos, epidemiológicos y demográficos. Si bien el desarrollo de modelos precisos presenta un gran reto, estos permitirían analizar escenarios futuros y evaluar estrategias de intervención. Xavier ha estudiado la relación entre el clima y el dengue y la malaria en diferentes regiones del mundo, como el sudeste asiático, América Latina y el Caribe, y ha propuesto que el fenómeno de El Niño-Oscilación del Sur es un factor clave para explicar las variaciones interanuales e interdecadales de la incidencia de estas enfermedades. Estos modelos también exploran como al anticiparnos al impacto del cambio climático en la expansión de estas enfermedades se podrían mejorar las intervenciones dirigidas al control de las mismas^29,30.

En una escala más concreta, descendiendo al nivel molecular, Inés Martín³¹ nos contó la importancia de la saliva de los artrópodos en la hematofagia, infección y transmisión de enfermedades. La hematofagia es el hábito de alimentarse con sangre, algunos artrópodos son hematófagos porque necesitan, en el caso de las hembras, ciertos nutrientes presentes en la sangre para el desarrollo completo de sus huevos, y así completar su ciclo de vida; en este proceso se pueden transmitir agentes infecciosos³². En estos animales la evolución ha propiciado distintos mecanismos químicos y físicos para penetrar en la piel de los huéspedes y evitar la coagulación, la inflamación y el dolor, facilitando el proceso de hematofagia. La saliva de los artrópodos puede contener sustancias anticoagulantes, antiinflamatorias, anestésicas, vasodilatadoras e inmunomoduladoras. Las cuales, a su vez, pueden favorecer la transmisión de agentes patógenos como bacterias, virus, protozoos y helmintos. Debido a estas propiedades, el estudio de los componentes de la saliva de los artrópodos hematófagos se ha convertido en un campo de estudio apasionante que ofrece múltiples oportunidades para el desarrollo de nuevos inmunomoduladores, fármacos antiinflamatorios y antihemostáticos, así como para la identificación de marcadores de exposición a vectores hematófagos, e incluso vacunas³³.

También tuvimos la oportunidad de actualizarnos sobre la situación de la vacuna contra el dengue. Debido a la gran carga de enfermedad y a la posibilidad de desarrollar complicaciones graves y mortales, se ha trabajado mucho en el desarrollo de vacunas contra el dengue, como una herramienta complementaria para el control integrado de la enfermedad junto con el control del vector y la prevención de la picadura. Actualmente, hay una vacuna autorizada en varios países (Dengvaxia®, Sanofi), que se recomienda solo para personas de área endémica, mayores de 9 años y que hayan tenido una infección previa por dengue, pero no se recomienda su uso en viajeros^34,35. Existen otras vacunas candidatas en diferentes fases de investigación clínica. Otra vacuna comercializada recientemente es la de la compañía Takeda, QDENGA®, la cual, como nos contó Gustavo Díez³⁶, ya ha sido aprobada en varios países, incluida la Unión europea. QDENGA® induce una respuesta inmune contra los cuatro serotipos del virus. El estudio TIDES – Tetravalent Immunization against Dengue Efficacy Study, un ensayo clínico que ha evaluado la eficacia y la seguridad de la vacuna en más de 20.000 niños y adolescentes de entre 4 y 16 años en zonas endémicas de Asia y América Latina, mostró que QDENGA® previno el 84 % de los casos de hospitalización por dengue y el 61 % de los casos de dengue sintomático en la población general. La vacuna también fue bien tolerada y no se observaron problemas de seguridad relevantes. Esta vacuna puede administrarse en un amplio rango de edad (6-45) independientemente de si han estado expuestos o no a la infección por cualquier serotipo del virus dengue³⁷.

Algunas de estas enfermedades que hemos visto no son solo transmitidas directamente por artrópodos vectores. Durante la Reunión, Roberto Roig³⁸ nos habló del riesgo de transmisión de malaria y enfermedad de Chagas por donación de sangre y de las estrategias para controlarlo. La transmisión transfusional de estas enfermedades supone un riesgo para la seguridad de los receptores de sangre, especialmente en zonas donde las enfermedades son endémicas o hay movimientos migratorios de personas procedentes de esas zonas. Para prevenir esta transmisión se han establecido programas de control que incluyen medidas como la selección de los donantes mediante cuestionarios y entrevistas, el análisis serológico o molecular de las muestras de sangre, el descarte o cuarentena de las unidades sospechosas o positivas, el tratamiento de la sangre con agentes inactivadores o la aplicación de criterios geográficos para restringir la donación. En España, estos programas se basan en las recomendaciones del Real Decreto 1088/2005, «por el que se establecen los requisitos técnicos y condiciones mínimas de la hemodonación y de los Centros y Servicios de Transfusión»³⁹ y en las normas técnicas y guías de buenas prácticas del Ministerio de Sanidad⁴⁰. El objetivo es garantizar la calidad y la seguridad de la sangre y sus componentes y proteger la salud pública.

Pero no todas las ETVs son transmitidas por artrópodos. Un ejemplo es la esquistosomiasis, un grupo de enfermedades que pueden cursar de forma crónica y aguda y son causadas por distintas especies de helmintos trematodos del género Schistosoma. En este caso son caracoles de agua dulce los que liberan las larvas de esquistosoma que penetrarán en la piel de las personas durante el contacto con agua infestada. Dentro del cuerpo, las larvas se convierten en adultos que vivirán en los vasos sanguíneos de distintos tejidos, donde las hembras liberan huevos. Algunos de los huevos se eliminan a través de las heces o la orina para continuar el ciclo de vida del parásito. Otros quedan atrapados en los tejidos del cuerpo, causando reacciones inmunológicas y daño progresivo a los órganos. La esquistosomiasis provoca una gran carga de enfermedad y discapacidad, afectando principalmente a comunidades pobres y rurales, especialmente a poblaciones agrícolas y pesqueras de áreas tropicales y subtropicales⁴¹. Pero también, según nos contó Dolores Bargues⁴², existe riesgo de introducción de la esquistosomiasis en el sur de Europa.

Dolores nos habló de la esquistosomiasis urinaria, causada por Schistosoma haematobium. La enfermedad afecta principalmente al tracto urinario y puede provocar hematuria, disuria, anemia, fibrosis y cáncer de vejiga. El tratamiento se basa en el antihelmíntico prazicuantel. En Córcega se comenzó a documentar la transmisión autóctona de esta enfermedad desde 2014, reportándose hasta la fecha más de 100 casos en personas que se bañaron en ríos y lagos del norte y centro de la isla. Análisis genéticos revelaron que el parásito responsable era un híbrido entre Schistosoma haematobium y Schistosoma bovis, una especie que infecta al ganado bovino. El vector u hospedador intermediario implicado fue el caracol Bulinus truncatus, que se encuentra ampliamente distribuido en Córcega. Desde entonces, se han implementado distintas medidas de vigilancia, control y prevención⁴³. También nos describió un brote de esquistosomiasis urogenital en España, que mediante análisis retrospectivos se dató en el año 2003. Este brote afectó a cuatro agricultores que se bañaban en una piscina de riego que estaría contaminada por el parásito. En este mismo entorno también se encontraron los caracoles locales que sirven como huéspedes intermediarios del parásito, Bulinus truncatus, los cuales eran genéticamente idénticos a ejemplares de Senegal, país en el que existen áreas endémicas de esquistosomiasis. La presencia de estos casos en España refuerza la necesidad de establecer sistemas de vigilancia de vectores y las posibles enfermedades que transmitan, si bien no se han detectado nuevos casos autóctonos, no se puede descartar que hayan ocurrido otros y que hayan pasado desapercibidos, ya que muchos casos de esquistosomiasis presentan una sintomatología leve o inespecífica, e incluso pueden ser asintomáticos⁴⁴.

A modo de resumen, de esta XII Reunión SEMTSI podemos concluir que el control de las ETVs es un desafío que requiere alinear una conciencia global, intervenciones de salud pública y esfuerzos de investigación, con una estrategia One Health. Esta estrategia debe considerar factores como el cambio climático, las actividades humanas, la evolución de los patógenos y los factores sociales y demográficos. Los cuales influyen en la supervivencia de los patógenos y vectores, la propagación de enfermedades y la disponibilidad de recursos y servicios para su control.

Autor:

SEMTSI
Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional

www.semtsi.es

Referencias

https://www.reunion2023.semtsi.es/
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Conflicto de interés

Este artículo ha sido preparado por los miembros de la Junta Directiva de la SEMTSI, quienes no presentan ninguna relación personal o financiera con personas u organizaciones que pudieran influenciar inadecuadamente sobre su trabajo. El contenido de este artículo no necesariamente refleja las opiniones de todos los socios y socias de la SEMTSI.